我国是遭受自然灾害最为严重的国家之一,突发事件具有灾害种类多、分布地域广、发生频率高、造成损失重等特点。加之各类生产事故隐患和安全风险交织叠加、易发多发,影响公共安全的因素日益增多,因此加强我国应急管理体系和能力建设既是一项紧迫任务,又是一项长期任务[1-2]。

战略支援部队特色医学中心(原解放军第306医院)技术团队在岳茂兴教授(曾担任我国载人航天紧急救护专家组组长、“神五”主着落场医疗救护队队长、《载人航天工程医疗救护基础与临床研究》计划指令性项目首席专家)的带领下,长期从事特种医学临床救治与基础研究,并在我国载人航天工程指挥部的统一领导指挥下多系统联合攻关,成功研发了一套适用于航天突发事件现场的卫生应急救援与处置体系[3-8]。首创“快速反应、立体救护、有效救治”现场急救新模式,创造性地将重症监护病房(intensive care unit,ICU)前移至沙漠、草原、太平洋,建立了车载、机载、船载三向紧急医疗救护平台,圆满完成了“神舟四、五、六、七号”载人航天航天员医疗保障与救护任务,确实保障了所有载人航天航天员与参试人员的生命安全[9-11],创造了我国载人航天特种病研究与救治的历史,并与其他参研单位一同荣获国家科技进步特等奖。此后,岳茂兴教授作为急诊医学学科带头人、特聘专家、首席专家被常州市武进人民政府与卫生健康局、江苏大学附属武进医院人才引进,并在市、区、医院有关领导和专家的支持下,组织专家团队针对我国突发事件易发、高发的地市级地区,尤其是卫生应急工作最薄弱的农村地区[12-14],开展联合攻关,将先进的载人航天现场救治技术进行民用化创新转化,成功研发了一套针对地市级突发事件卫生应急救援与处置的关键技术综合体系,取得显著成绩。

一、鉴于突发事件现场一般救援条件艰苦、周围环境复杂,所研发的医疗救护装备应具备轻便灵活、使用有效、高度机动、功能多样等特性,以便于在不同应用环境和救援条件下均可快速、有效地发挥最大作用[15]。

1.研发首辆民用“流动便携式ICU”急救车[16-17]：即使在灾害事故现场或在城市交通阻塞的情况下,伤病员也能在车上得到有效救治。在车上可实施全身麻醉下的救命性手术,并可对心跳停止的患者进行不间断的自动心肺复苏,从而将院内急救处置手段前移到第一事故现场,增加了应对地市级突发事件的机动性和灵活性。至今已成功抢救4 286例危重病患者,对降低重大灾害事故的伤残率和病死率也具有重要的现实意义。

2.针对高速公路突发事故特征及伤员类型特点,设计研发了应对高速公路重大突发事件的应急救援箱、急救包等：该急救箱具有体积小巧、方便携带与移动、内含应对交通事故伤的救援器材及药品齐全等特点,使救援人员赶到现场的第一时间即可以开始实施有效救治。在交警中队、公安机关、高速公路收费站、高速公路服务区等岗亭医疗室配备,还能将伤员获得确定性救治的时间前移至“120”急救人员的驰援中、甚至驰援前,大大提高了高速公路突发事件的应对和救援效能。

3.成功研制并在村镇地区推广应用“便携式乡村医师急救包、急救箱”[18-19]，又结合本地村镇实况,进一步改进研发了村镇急救箱/包、家庭应急包。此外,还创新研发了适宜于地市级卫生应急突发事故的TS系急救背囊。

4.研制并应用“便携式瞬锋急救切割器”,在数秒内对创伤伤员的衣物进行快速剪开,为大批伤员检伤验伤争取到宝贵时间,减少了创伤脓毒症、凝血病的发生机率[20],已获实用新型专利(CN)及医疗器械注册证[苏宁食药监械(准)字2013第号]。

5.研制成功“军民两用防水急救包”：可实现水上漂浮30 min且内部无明显渗水。在户外穿过涉水区域、进行水上救援或高空飞行及运输等需降落于涉水区域时,可避免造成包内医疗物品的污染与侵蚀,从而确保急救包的功能。适用于日常事故或灾害事故涉水区域的民用化救援、空军伞兵及海军作战的军事化救援等特殊环境下的医疗救援。此外,本急救包还具备抗震、抗摔和不易燃等特殊性能,在特殊环境下应用能体现出更优的作用。

6.采用无人机搜索与空投等技术应用于灾害救援,具有科学、智能、可视、立体、搜索、安全、便携、可控等优点。无人机可在灾害事故发生的第一时间迅速到达现场上空,及时传回灾害现场的实际状况与画面,从而帮助了解现场伤员的伤情,评估急需的药品与医疗物资。必要时还可及时快速提供急需的药品与救援物资,大大提高了特殊状况下救援效率。

二、依据“大道至简”、把复杂变简单,用智慧创造奇迹的理念。研发简便、实用、廉价、有效的,具有自主知识产权的中西医结合创新疗法,并通过多项临床与基础研究,探究各疗法的作用机理与靶点,为其进一步的临床推广提供理论依据。已在7次地市级突发事件卫生应急救援实践中取得显著疗效。

1.在综合治疗基础上,首创“维生素B6联用20AA复方氨基酸”新疗法[21-24],为患者提供新陈代谢所需辅酶、底物及强劲的动能,通过其利尿、解毒、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能、改善肝功能等作用,在创伤大出血与凝血病、创伤脓毒症、危化品事故致复合伤、急性化学性中毒、严重脑外伤、濒死患者等危重病救治方面取得明显效果。已获美国(US 8,952,040 B2)、欧盟(EP.7)及国家(ZL2010 1 0.9、ZL 2012 1 0.2、ZL 2014 1 0.X)授权发明专利。救治突发性群体性有毒气体中毒与冲烧毒复合伤2 036例患者入院治疗,无死亡,其中年龄最小的患者仅出生7 d,最大年龄达90岁,达到国内先进水平[25-27]。

2.独创“肺水肿13步救治法”有效降低有毒气体中毒后所致化学性肺水肿的病死率[28-32]：(1)人血白蛋白10 g静脉滴注后,即刻应用呋塞米20 mg(或高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250 mL静脉滴注):减少组织间液及渗出。(2)0.9%氯化钠注射液250 mL+山莨菪碱20 mg+地塞米松40 mg,bid(或山莨菪碱0.33 mg·Kg-1·次-1;地塞米松0.33 mg·Kg-1·次-1，Tid,静脉滴注或静脉推注,共3 d):改善微循环、降温、抗毒、抗炎、抗休克、减少渗出,扼止危重状态进展,促进症状缓解。(3)0.9%氯化钠注射液200 mL+维生素B65.0 g+维生素C 2.0 g (0.9% 氯化钠注射液500 mL + 10%氯化钾 10 mL):解毒、抗氧化。(4)0.9%氯化钠注射液250 mL+奥美拉唑 40 mg:防止发生应急性溃疡。(5)肌肉注射盐酸异丙嗪 50 mg及钠洛酮0.8 mg:抗过敏、促醒、抗休克。(6)0.9%氯化钠注射液50 mL+氨茶碱0.25 g由静脉缓慢注入:强心、利尿、扩张支气管。(7)紫绀时,1%美蓝5 mL+维生素C 2.0 g+0.9%氯化钠注射液20 mL,中静脉缓缓注入:抗高铁血红蛋白。(8)心率快者,西地兰0.2 mg静脉注射,出现循环衰竭时可缓缓注射25%葡萄糖溶液20 mL+毒毛旋花子苷K 0.125～0.25 mg:支持循环功能。(9)0.9% 氯化钠注射液100 mL+血必净注射液50 mL:抗炎性介质。(10)青霉素皮试后,抗生素头孢曲松钠2.0 g;抗感染治疗。(11)0.9%氯化钠注射液100 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL:抗过敏。(12)根据不同病情采用其他支持治疗。(13)待病情平稳后服用中药治疗,如“解毒固本汤”(柴胡6 g、黄芩9 g、黄连9 g、生地9 g、连翘9 g、玄参9 g、知母9 g 、防风6 g、人参 6 g、栀子9 g、大黄3g、甘草6 g,十贴一疗程,共3个疗程):防止肺损伤后远期效应发生[33-35]。

3.研制具有自主知识产权的中药制剂:“柴黄参祛毒固本新药”“柴黄参祛毒固本膏剂”“滋痿膏”等[36-38],继承与发挥祖国医学在疑难危重病患者临床救治中的独特作用，获国家授权发明专利(2.8)。(1)主要组方,君:柴胡15 g,黄芩15 g。臣:丹参15 g,大黄3 g。佐:玄参6 g,生地10 g,金银花15 g。使:枳壳6 g,甘草6 g。(2)本方具有表里双解、气血同治、清解少阳阳明、清热解毒、通腑泄热、扶正固本、调理气血的作用。(3)方义方解。君:柴胡为少阳专药,善于宣透,能疏解少阳郁滞,助少阳之气外达,为君药。臣:黄芩苦寒,善清少阳相火,为臣配合柴胡,一散一清,共解少阳之邪。大黄苦峻走下,既能荡涤气分邪热,又能荡涤血分邪热,使气血双清,在柴胡外引下,使血中之热清,络中之滞通,亦为臣药。黄连清热燥湿,泻火解毒,与黄芩、大黄相配即为三黄泻心汤,苦寒泻火,清泄三焦;连翘、双花为疮家圣药,善于清热解毒,散结消肿,亦共为臣药使积聚热毒消散。佐:玄参补元气、固脱生津、益损安神;生地黄清热凉血,养阴生津,加玄参凉血滋阴,泻火解毒,以治疗热病汗后耗气伤阴劫液,复加活血祛瘀、养血安神、凉血消肿、功同四物的丹参共为佐药以使祛邪不伤正,清下仍存津,气血不淤滞,并能培补耗损元气,稳定内热扰动之元神,以保攻伐之后不伤身。使:甘草补脾益气,清热解毒,祛痰止咳,缓急止痛,调和诸药,合宣散外引之防风共为使药,更助柴胡宣散半表半里之邪毒。

4.在综合治疗基础上,联合应用“维生素B6联用20AA复方氨基酸”创新疗法、“四大一支持”综合冲击疗法[39]、“山莨菪碱联用地塞米松”[40-42]、“肺水肿13步救治法”等新疗法,与“柴黄参祛毒固本新药”、“柴黄参祛毒固本膏剂”等中药制剂的中西医结合特色疗法,将中医与西医有机结合、优势互补,使临床治疗效果更佳,可挽救一大批疑难急危重症患者的生命。如:在特种危化品事故中实施“六抗二预防”,即抗休克、抗中毒、抗肺水肿、抗脑水肿、抗感染、抗多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),以及预防迟发性肺水肿与肺纤维化;让急危重症患者加快痊愈病程,缩短创伤脓毒症患者病程;创新地将国际上创伤凝血病救治指南与我国中西医结合治疗特色有机结合起来,同样使对创伤凝血病患者的疗效更佳。

三、开展新疗法相关的基础研究,提供临床推广应用的理论依据

1.开展中药解毒固本颗粒治疗脓毒症从新疗法病理机制、临床救治方案、药理学机理、新药研发及救治新装备等多方面进行协同创新研究,获得了明显进展。

2.通过生物激波管及吸入中毒建立冲毒复合伤、急性化学性肺损伤动物模型[43]。利用该动物模型探究冲毒复合伤、急性化学性肺损伤发生后的机体相关病理生理改变:对其进行近、中、远期研究,基本阐明其致伤的血气、血流动力学、骨髓细胞姐妹染色单体互换(SCE)频率及分子病理学变化规律;发现伤后2～6 h是伤情最严重时期;证实实时监测心钠素及高铁血红蛋白,及时反映氮氧化物中毒后发生肺水肿伤情变化,可用于指导临床救治;观察到化学性肺损伤远期效应明显,可致肺纤维化、恶性肿瘤等,且SCE频率明显增加[44-46]。研究了“维生素B6联用20AA复方氨基酸”新疗法、“山莨菪碱联用地塞米松短程冲击疗法”、“肺水肿13步治疗法”救治化学中毒的机制。

3.在国内首先成功建立多发伤致凝血病的动物模型[47],采用血栓弹力图仪和凝血4项检测新疗法对大鼠凝血功能的影响。证实能显著缩短纤维蛋白凝块形成的时间,还可通过促进肝脏代谢恢复凝血因子合成,明显改善创伤大鼠的凝血功能。利用实时荧光定量PCR法检测发现“维生素B6联用20AA复方氨基酸”新疗法能够显著提高肝脏凝血因子基因mRNA表达水平,促进凝血因子在肝脏中的合成,从分子水平探索了该疗法改善凝血功能的作用机制[48-50]。

4.完成动物实验,证实“维生素B6联用20AA复方氨基酸”新疗法对电离辐照小鼠的免疫和造血功能确实能够起到有效的保护作用,且联合应用的效果优于单一应用。其对免疫及造血功能的保护和主要改善点在于提高X线照射小鼠的白细胞总数、淋巴细胞、NK细胞、B细胞、总T细胞、CD4+和CD8+T细胞、血小板的数量及血红蛋白水平[51]。

四、以“突发事件医学应急救治关键技术的应用与创新”为中心,从卫生应急救援与地市、区、乡、村四级新型卫生应急救援网络体系的联系出发,首创“信息化、网络化、整体化、环环相扣无缝隙连接的现场救治”新模式,并运用于具有农村基层代表性的武进区,建立了覆盖武进地区县、乡、村三级农村的“多学科联动”的新型急诊救治网络体系和服务体系,将“院前急救(流动便携式ICU病房)-急诊室救治-手术救命-ICU高级生命支持”形成一个完整体系,并对关键性应急救治技术进行了改进与推广复制[52-55]。

1.创建全覆盖的应急救援服务体系、组织指挥调度系统,建立覆盖武进地区的县、乡、村三级农村的新型急诊救治网络体系与服务体系,逐步形成统一指挥、布局合理、反应灵敏、运转高效、保障有力的农村和城市社区卫生应急救援体系。集有线、无线、计算机网络、卫星定位于一体的现代化数字集群通信系统是应急救援服务网络体系构建的基础。在充分发挥已有条件的基础上,经市卫生管理部门的统一领导,将市“120”医疗急救中心和实力强劲的三级甲等综合性医院等作为技术支撑单位,发挥各自的优势,以区级卫生局及医疗单位为应对单元,对欠发达地区、偏远地区和乡村进行全覆盖:由区应急办牵头,卫生健康局、安监局、公安局等部门参加,成立本区卫生应急紧急医疗救援领导小组,由区应急办主任、卫生健康局局长任组长,安监局局长、公安局副局长、卫生健康局副局长任副组长,成员由区级医院、部分乡镇卫生院院长等组成。负责全区范围内急救适宜技术应用研发及急诊服务体系的组织、协调、调度和指挥。对于覆盖范围较大的重大突发事件,还应上升为省级乃至全国高度,建立全国各省市互通互联的救援服务体系,并由最高领导部门统一调配、指挥,以确保物资、人力和技术资源的配置最优化。

2.将现代“信息化、网络化、整体化、环环相扣无缝隙连接的现场救治”新模式运用于应急救援,使关键救治举措等延伸到事故现场,确保伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治,降低现场危重伤员的病死率及伤残率,提高了创伤现场急救的水平[56-60]。该模式充分发挥了村医、校医、厂医、交警中队、公安机关、高速公路收费站、公共场所医务室等距离事故现场最近、分布最广、数量群最庞大的一批医护力量,做早期快速反应和基础救治工作,乡镇卫生院再做进一步有效救治和立体救护工作。在出现大批量伤员时,同样可根据检伤分类结果,对不同严重程度的伤员选择就近医疗场所和快速救治方案。当伤员数量超过基层医疗机构负荷,或伤员病情严重程度超过基层医疗救治能力时,及时将伤员转运到上级机构,必要时可联合市级、上级医疗机构进行协同救治。同时,着手建立集创伤专家、烧伤专家、生化专家、毒理专家、外科专家、内科专家、传染病专家、病毒专家、ICU 加强医疗专家、麻醉专家、预防专家、研究专家于一体的救治网,助力可有效实施信息化、网络化救治的现代卫生应急医学应急救援数据库,以适应时代和未来的发展需要。远程医学系统的研发与应用亦日趋完善,借助该技术可充分发挥有关专家的业务咨询和技术指导作用。

3.将“院前急救(流动便携式ICU病房)-急诊室救治-手术救命-院内ICU高级生命支持”形成一个完整体系[61],做好院前急救与院内救治的高效衔接,创建一条安全有效的绿色抢救通道。并创新地将急救中心抢救大厅连接2个手术室开展紧急救命手术,大大缩短伤病员获得确定性治疗的时间。此外,加强现场急救工作,广泛普及心肺复苏现场抢救技术,提高全体人员自救、互救的知识和能力[62-67]。

4.全面提高院前急救、专科救治、康复治疗的全链条能力,鼓励创建以急诊医学科为中心,由核心科室(专业)和支撑科室(专业)组成的,有畅通院内救治绿色通道和多学科高效协作路径的“多学科联动”院内救治应急诊疗小组,提高院内处置的综合救治能力和高级支持能力[68-69]。

5.同时做好各类突发事故应急预案,设置卫生应急小仓库,并加强对农村各级医护、医技人员的应急技能培训及演练,实施联网及互通,建立规范及制度,做好大数据收集和处理工作。使急救调动指挥系统成为集有线、无线、计算机网络、卫星定位于一体的现代化数字集群通信系统,与流动便携式ICU救护车形成智能化、自动化、可视化、立体化的快速移动医疗救援[70-72]。

该新模式整体提高了常州市武进地区应对突发事件的医学救援能力,为农村危重伤病员的抢救赢得宝贵时间[分六个片区实施紧急医疗救治危重患者23 842例,有效救治时间比以前缩短(16±9)min]。严重创伤患者救治实施新模式后病死率下降了11.69%。在多次突发公共卫生事件中发挥了重要的作用,挽救了一大批危重患者的生命。在江阴某化工厂发生双光气泄漏事故中,做到快速反应、有效救治,波及586名中学生无1例伤亡。在郑陆地区发生二次氯气泄漏事故中,总计波及1 336例群众到医院接受治疗,年龄最小者仅出生7 d,最大者90岁,全部救治成功,随访无并发症发生。处置3人以上伤亡事故361起,均获满意效果,确保突发事件意外情况下伤员安全。

五、丰富理论与体系构建。结合团队丰富的临床救治经验和长期的基础科研积累,在原有医学理论的基础上提出新的思考,从而对已有的医学理论提出独到的见地,甚至形成全新的理论概念。

1.提出“狭窄空间医学”概念,并制定一整套狭窄空间事故的应急救援与处置策略。数不清的狭窄空间意外造成了非常惨痛的人员伤亡,其根本的原因就在于相关人员未能清楚地认识到狭窄空间内部或邻近区域存在的危险或潜伏的危险,使得狭窄空间成为一个又一个“安静的杀手”。创新提出“狭窄空间医学”的概念及狭窄空间事故的分型和各分型特点,提出“一戴二隔三救出”的事故现场救护原则,制定一整套狭窄空间事故的应急救援与处置策略,提高了狭窄空间事故伤员的抢救成功率,已经在全国推广应用。

2.提出“三相打击”学说,发明维生素B6联用20AA复方氨基酸创新疗法、“四大一支持”综合冲击疗法等使得严重创伤患者能够渡过来自麻醉和手术的“第三相打击”。对于严重创伤患者来说,最早的创伤、休克等致伤因素可被视为第一相打击,在这个阶段最为重要的是免疫细胞被激活而使机体处于一种“激发状态”;此后,如果再次出现可致机体损伤因素,即成为第二相打击[73],该相打击的一个非常突出的特点是反应具有放大效应,会使处于激发状态的免疫细胞产生更为剧烈的反应,从而超大量地释放体液介质,导致创伤脓毒症、凝血病和器官衰竭的发生。在这种危重情况下,患者常常还需通过有效的手术加以治疗,如颅内出血、脏器破裂及大出血的损伤控制性手术,各种骨折的内固定术等。在没有得到强有力的支持治疗措施的情况下,术后死亡者实际上是因为没能渡过来自麻醉和手术的“第三相打击”。因此,手术选择的时机与术前迅速而强有力的支持治疗策略对于成功挽救危重患者的生命至关重要。“三相打击”学说示意见图1。

图1“双向预激”学说及急危重症患者如何度过“麻醉和手术的第三相打击”示意图注:SIRS为全身炎症反应,MODS为多器官功能障碍综合征

总之,地市级突发事件卫生应急救援与处置关键技术创新研发与应用,将卫生应急救援与处置的新理念、新模式、新装备、新疗法作为突破口[74-76],以“十二·五”国家支撑计划项目分课题《村镇区域抢险救灾与应急救援技术研发与应用》(2014BAL05B06)、《高速公路突发事件处置与应急救援技术及装备研发》(2014BAG01B05)以及江苏省卫生厅重大课题项目《创建信息化、网络化、整体化无缝隙连接的应急救援新模式》(Z)作为技术支撑,进行了突发事件医学应急救治关键技术的创新研发与应用。提出了“信息化、网络化、整体化、环环相扣无缝隙连接的现场救治”救援新模式,“快速反应、立体救护、有效救治”“六抗二预防”的具体措施,“一戴二隔三救出”的事故现场救护原则;采用“大道至简”的理念,实施“治病必求于本”的原则,通过几十次突发事件中救治体会和数十项基础研究项目,用实例和研究详细介绍“维生素B6联用20AA复方氨基酸”“肺水肿13步救治法”“柴黄参袪毒固本新药”等创新疗法的机理、救治方案、剂量、适应证、疗效、副反应处理;在卫生应急救援与处置中不断进行关键技术、设备器材的创新研究与转化;形成了“狭窄空间医学”“第三相打击”等新理论。最终通过建立农村突发事故医学应急救治体系、研发与转化地市级突发事故医学应急救治关键技术、创建农村突发事故医学应急救治的典型示范工程,使我国的地市级突发事故卫生应急救援与处置水平达到国内先进水平。

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文章来源：中国公共安全 网址: http://zgggaq.400nongye.com/lunwen/itemid-57651.shtml

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